Barcellona valorizza l’impiego degli stent metallici

L’allungamento della vita del nostro tempo è il risultato di molteplici fattori: scoperte mediche, chirurgiche, tecnologiche; interventi di sanità pubblica, determinanti culturali ed altro ancora. Un posto fondamentale è occupato dalla innovatività nel trattamento di alcune importanti patologie. Nell'ambito delle malattie cardiovascolari, la cardiologia ha subito negli ultimi anni uno sviluppo straordinario, sviluppando oltre al settore tradizionale diagnostico, quello cosiddetto «interventistico», che di anno in anno evita in un numero sempre più grande di pazienti la necessità di un intervento chirurgico a cuore aperto. Basti pensare al ruolo fondamentale che oggi ha assunto l'angioplastica nell'infarto del miocardio, la cui prima scelta terapeutica era un tempo esclusivamente affidata alla terapia medica e, nei casi più complicati, all'intervento cardiochirurgico. Mediante l'angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) con impianto di stent è possibile liberare l'arteria coronaria malata dalla placca aterosclerotica che ne ostruisce il flusso e può provocare l'infarto del miocardio, tante volte ancora fatale. Negli ultimi quindici anni, l'utilizzo di questa metodica ha avuto una crescita esponenziale, non senza complicanze, come il rischio di restenosi, cioè la riformazione della placca ostruente il lume del vaso. Per ridurre il fenomeno della restenosi attualmente si utilizzano prevalentemente stent a rilascio di farmaco detti «medicati» (Drug Eluting Stent - DES), i quali hanno dimostrato una marcata riduzione della necessità, a breve termine, di una nuova rivascolarizzazione (con ulteriore intervento di angioplastica o di cardiochirurgia) rispetto agli stent non medicati, come evidenziato dallo studio RAVEL presentato al Congresso Europeo di Cardiologia di Stoccolma nel 2001. A cinque anni di distanza, però, durante il Congresso Mondiale di Cardiologia recentemente svoltosi a Barcellona (settembre 2006), sono state presentate due indipendenti metanalisi (studi che raggruppano a loro volta decine di ricerche sullo stesso tema) che indicano per la prima volta che questi risultati potrebbero, a medio termine, avere un prezzo.
Non solo, infatti, i DES hanno un costo economico sensibilmente più alto degli stent non medicati (BMS = bare metal stent) ma, a quattro anni dal trattamento con DES, i risultati di questi due studi confermano la riduzione a breve termine della restenosi, però con un aumento significativo nel rischio, dopo i primi 12 mesi, di trombosi e di infarto del miocardio e quindi di mortalità, nel complesso dei pazienti studiati. Il dibattito è stato molto acceso: secondo il prof. Salim Yusuf (Canada) si tratta di un risultato della massima importanza perché milioni di persone sono state trattate con DES senza conoscerne la sicurezza e l'efficacia a lungo termine. Uno dei due relatori, il prof. Alain Nordmann (Svizzera), ha infatti illustrato come in USA ed in Svizzera i DES costituiscano oggi più del 90% degli stent impiantati. Sarebbe probabilmente opportuno, ha avvertito l'altro brillante relatore, il prof. Edoardo Camenzind (Svizzera), prolungare, dopo l'impianto di DES, l'impiego della terapia combinata di farmaci antiaggreganti piastrinici, pur non esente dall'aumentato rischio emorragico. Un altro presidio a disposizione del cardiologo interventista potrà essere costituito dagli stent metallici non medicati di nuova generazione, ad alta tecnologia (minimo profilo ed impatto endoteliale), come quelli al cromo-cobalto, anche di produzione italiana («Numen»).
Per il prof. Renu Virmani (USA), si sta sottovalutando gravemente il problema; potrebbero essere gli stessi materiali utilizzati (come i polimeri) a ritardare il processo di guarigione e provocare l'infiammazione cronica dell'endotelio coronarico, determinando, nel medio termine, la maggior incidenza di eventi maggiori, quali trombosi e infarto del miocardio. «Finché non saranno pubblicati altri studi scientifici, questi dati - ci spiega il prof. Carlo Gaudio, Direttore del Dipartimento Cuore e Grossi Vasi dell'Università "La Sapienza" di Roma - vanno visti oggi come un invito alla prudenza rispetto ad un uso indiscriminato ed assoluto di alcuni tipi di DES. L'importante - precisa Gaudio - è di ritornare ad un sereno e motivato giudizio clinico personalizzato per ciascun paziente sulla base delle sue caratteristiche, dei fattori di rischio, delle patologie associate e del tipo di lesioni coronariche individuate. Certamente pazienti diabetici e pazienti con lesioni multiple dei piccoli vasi continueranno a trarre benefici dagli stent medicati. Pertanto, gli studi presentati al recente Congresso Mondiale di Cardiologia devono rappresentare uno stimolo allo studio di nuove strategie terapeutiche nell'ottica di una medicina sempre più innovativa, che non deve però mai fare a meno della ricerca e del giudizio clinico degli operatori sanitari».