Trapianti infetti, la biologa tradita dalla fretta eccessiva

Sarebbe bastato aspettare altri tre minuti per ottenere il risultato del referto definitivo ed evitare la trascrizione scorretta. L’assessore alla Sanità: "Se fermiamo il lavoro dei medici vite in pericolo"

Firenze - Doppio errore. La biologa del laboratorio di sieroimmunologia dell’azienda ospedaliera di Careggi a Firenze non ha avuto la pazienza di aspettare tre minuti e ha sbagliato due volte. Sarebbero bastati quei tre minuti in più, il tempo necessario per ottenere il risultato finale delle analisi, per evitare che a tre persone toscane fossero impiantati gli organi di una donna sieropositiva. Ieri è emerso che la trascrizione operata in modo errato dalla biologa responsabile, durante le analisi svolte presso i laboratori di Careggi, sarebbe stata eseguita su un referto intermedio prodotto dalla macchina che verifica la presenza del virus Hiv, e non sul referto definitivo. Il referto finale è più leggibile e segnala senza ombra di dubbio se l’esito dell’analisi è positiva o negativa, mentre il referto intermedio rilascia solo dei numeri che poi spetta all’operatore interpretare. Dal referto intermedio, che si legge su monitor, a quello finale che esce dal macchinario su carta, passano solo tre minuti. Questa sarebbe la dinamica dei fatti così come ricostruito dall’azienda ospedaliera.
Edoardo Majno, direttore generale di Careggi ieri ha precisato che al momento della lettura del dato sul referto intermedio «dal punto di vista analitico la macchina aveva concluso il suo lavoro», fornendo una serie di numeri da cui emergeva la positività all’Hiv della donna. Majno ha quindi osservato che la biologa che stava conducendo l’analisi «ha trascritto l’informazione in modo difforme, scrivendo che era negativo, mentre la fonte era totalmente evidente, perché l’analisi era completa». Per Majno comunque «il primo dato (quello fornito cioè dalla strisciata intermedia) era comunque inequivocabile». La ricostruzione di quanto avvenuto nel laboratorio di biologia dove sono stati analizzati i dati di biocompatibilità e effettuate le analisi sugli organi espiantati dalla donna sieropositiva ora è cristallina. Ma non si cercano scuse. Quel laboratorio registra circa 25/30mila esami analoghi in un anno. Questa volta c’è stato l’errore e bello grosso. «Occorrono comportamenti più rigorosi - ha detto l’assessore alla Sanità della Regione Enrico Rossi - e aspettare che il risultato esca anche sul cartaceo. La procedura necessita di cambiamenti del software per una migliore leggibilità dei risultati che indichi con chiarezza la positività o negatività dell’analisi con accanto anche il valore numerico. Abbiamo stabilito che sia attuata da subito una doppia refertazione cioè che il referto venga firmato da due tecnici invece che da uno. Che ci sia alla fine una doppia responsabilità».
Rossi risponde anche a Ignazio Marino (Ds) che presiede la commissione sanità del Senato e che ha chiesto la sospensione dei trapianti a Firenze e Pisa finché non siano chiarite le responsabilità: «Sospendere i trapianti sarebbe un errore perché metterebbe a rischio la vita delle persone». Intanto è stata avviata la procedura di sospensione della biologa e sono partite le indagini della magistratura che ancora non ha iscritto indagati. Finora non sono arrivate neanche querele dai tre pazienti che hanno ricevuto gli organi. È stata inoltre creata una task force di infettivologi di livello internazionale che seguirà i tre pazienti toscani. Del pool di specialisti fanno parte l’americano Tony Fauci, Paul Wolberding, uno dei massimi esperti di terapia antiretrovirale e lo spagnolo Jean Mirò, direttore del programma spagnolo sull’Hiv. E l’associazione medici accusati chiede subito un fondo per risarcire i pazienti.