Errori nella stessa Asl: "Non è una coincidenza". Cosa c'è dietro

Una donna di 67 anni è stata vaccinata con più dosi del previsto. È la seconda volta, in soli 10 giorni, che accade nella stessa Asl

Vaccini, errori nella stessa Asl: "Non è una coincidenza". Cosa c'è dietro

Per la seconda volta, dopo Massa, accade a Livorno un gravissimo errore di sovradosaggio dei vaccini. Non sono passati neanche dieci giorni dall'ultima volta. L'Asl Toscana Nord Ovest è ora sotto la lente di ingrandimento dal momento che entrambi gli errori, infatti, sono avvenuti negli hub vaccinali di questa stessa azienda sanitaria locale.

La scorsa domenica una giovane tirocinante di psicologia clinica di nome Virginia ha ricevuto 4 dosi di Pfizer all'ospedale di Massa. Martedì 18 maggio invece ad averne ricevute più del necessario è stata una donna di 67 anni. Nonostante gli ospedali dove è accaduto non siano gli stessi fa scalpore che lo sia la Asl.

Il virologo e direttore sanitario dell'Istituto Galeazzi di Milano, Fabrizio Pregliasco ha commentato la vicenda, sulla Nazione, parlando chiaro errore di procedura: "Nelle ultime settimane si sono verificati alcuni episodi di sovradosaggio indiverse parti del mondo. Ma il fatto che lo stesso errore si sia verificato a distanza di pochi giorni nella stessa azienda sanitaria non può che configurarsi come un evento statisticamente molto strano. Ci troviamo davanti a un tipico esempio di una situazione da governare attraverso un'oculata gestione del rischio clinico". E rilancia: "Servono protocolli precisi per evitare questi errori. Quel che è certo è che ci troviamo davanti a un'evidente debolezza dei protocolli utilizzati proprio per limitare errori. Questo lo possiamo notare non solo per il fatto che l'errore si è verificato una prima volta, con la ventitrenne massese, ma anche e soprattutto per via della replica livornese".

Secondo il direttore sanitario del Galeazzi, in questo caso si deve parlare di occasione non sfruttata perché, appena accaduto il primo errore, l'Asl toscano avrebbe dovuto procedere a un audit clinico, ossia un'indagine interna, particolarmente approfondita. E non per individuare il colpevole ma per capire cosa è andato storto durante la procedura. L'audit c'è stato ma secondo Pregliasco: "ll fatto che dopo si sia verificato un secondo errore nella stessa azienda sanitaria nell'arco di pochi giorni ci fa pensare che tale indagine interna non sia stata sfruttata a trecentosessanta gradi proprio per evitare che problemi simili potessero verificarsi di nuovo".

La soluzione, a sua detta, potrebbe essere "contrassegnare le fiale già diluite con un asterisco" oppure "pensare a personale dedicato proprio alla diluizione" dei vaccini ma in quest'ultimo caso tutto dipende dalla grandezza e dalla disponibilità di personale dell'hub.

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