Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), malattia di Crohn e colite ulcerosa, sono sempre più frequenti. Le stime indicano che nei prossimi anni potrebbero arrivare a interessare circa una persona su cento nei Paesi occidentali. Nonostante questo aumento, il percorso verso la diagnosi resta talvolta lungo: i sintomi iniziali possono essere sfumati e facilmente confusi con disturbi intestinali più comuni come gastroenteriti o sindrome dell’intestino irritabile (IBS).
Le MICI derivano da una complessa interazione tra predisposizione genetica, alterazioni della risposta immunitaria, microbiota e fattori ambientali. Se sulla genetica non è possibile intervenire, conoscere i fattori ambientali associati allo sviluppo della malattia può aiutare a ragionare in termini di riduzione del rischio e diagnosi più tempestiva.
A fare il punto è il professor Silvio Danese, direttore del Centro per le Malattie infiammatorie croniche intestinali e dell’Unità operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, tra i principali centri europei dedicati alla diagnosi e alla cura di queste patologie.
I primi anni di vita sono cruciali
La prevenzione delle MICI non passa, oggi, attraverso un farmaco o uno screening rivolto alla popolazione generale. La ricerca si sta concentrando soprattutto sulla complessa interazione tra fattori ambientali, sistema immunitario e microbiota intestinale.
Particolare interesse è rivolto alla fase che va dalla gravidanza ai primi anni di vita. È un periodo cruciale per la maturazione del sistema immunitario e lo sviluppo del microbiota intestinale, durante il quale alcune esposizioni ambientali potrebbero contribuire a influenzare il rischio futuro di sviluppare una MICI.
Questo non significa che una singola esposizione determini la comparsa della malattia. Le MICI sono, infatti, patologie multifattoriali: è verosimilmente la combinazione, nel tempo, di predisposizione individuale e molteplici fattori ambientali a favorire l’alterazione dell’equilibrio tra microbiota, barriera intestinale e sistema immunitario che caratterizza la malattia.
Fumo, alimentazione e antibiotici
Tra i fattori modificabili, il fumo è uno dei più studiati. È associato a un maggiore rischio di sviluppare la malattia di Crohn e, nei pazienti che ne sono affetti, a un decorso più sfavorevole. Smettere di fumare rappresenta, quindi, una delle raccomandazioni più importanti, anche per chi fuma da molti anni.
Anche la qualità dell’alimentazione è al centro della ricerca. Un elevato consumo di alimenti ultraprocessati e alcuni modelli alimentari tipici della dieta occidentale sono stati associati a un maggiore rischio di MICI e possono influenzare il microbiota e la barriera intestinale. Al contrario, un’alimentazione ricca di frutta, verdura, legumi, cereali integrali e grassi insaturi, vicina ai principi della dieta mediterranea, è associata a numerosi benefici per la salute e rappresenta un modello alimentare ragionevole anche nell’ottica della prevenzione.
Un capitolo importante riguarda inoltre gli antibiotici. «Devono essere utilizzati quando servono, evitando però il ricorso non necessario - sottolinea il professor Danese -. Soprattutto nelle prime fasi della vita, esposizioni ripetute possono modificare profondamente la composizione del microbiota intestinale e sono state associate, negli studi epidemiologici, a un aumento del rischio di sviluppare MICI. Anche stress cronico, sedentarietà e disturbi del sonno sono oggetto di studio per il loro possibile ruolo nella regolazione della risposta immunitaria e nell’andamento della malattia. Sul fronte delle esposizioni ambientali, invece, la ricerca sta valutando il possibile impatto di inquinanti atmosferici, pesticidi, metalli pesanti e sostanze persistenti, come i PFAS (inquinanti chimici perenni)».
I sintomi che devono far scattare l’allarme
Riconoscere precocemente i sintomi è fondamentale per ridurre il ritardo diagnostico. Diarrea persistente, soprattutto se protratta per diverse settimane, presenza di sangue nelle feci, dolori addominali ricorrenti e stanchezza persistente e non spiegata meritano un approfondimento. Lo stesso vale per un calo di peso involontario o episodi febbrili ricorrenti senza una causa evidente.
Le MICI, inoltre, possono manifestarsi anche al di fuori dell’apparato digerente. Dolori e infiammazioni articolari, eritema nodoso e uveite possono accompagnare la malattia e, in alcuni casi, precedere la comparsa dei sintomi intestinali. Fistole, ascessi e lesioni perianali ricorrenti sono invece manifestazioni particolarmente suggestive della malattia di Crohn e richiedono una valutazione specialistica.
Esami sempre più rapidi e mirati
Quando esiste un sospetto clinico il primo livello di accertamento comprende generalmente esami del sangue e calprotectina fecale, un biomarcatore non invasivo particolarmente utile per identificare la presenza di infiammazione intestinale e distinguere i pazienti che necessitano di ulteriori approfondimenti.
Un ruolo crescente è svolto anche dall’ecografia intestinale. «È un esame non invasivo, privo di radiazioni e ripetibile, che consente di valutare direttamente la parete intestinale e altri segni di attività della malattia, anche in fase precoce», spiega Danese. Quando il sospetto di MICI è fondato, l’endoscopia con biopsie rimane un passaggio fondamentale per confermare la diagnosi. Nella malattia di Crohn può, inoltre, essere necessario completare lo studio dell’intestino tenue con una entero-risonanza magnetica, utile per definire estensione e caratteristiche della malattia e identificare eventuali complicanze.
La ricerca sta cercando di compiere un ulteriore passo avanti, identificando una possibile fase preclinica, nella quale alterazioni immunologiche o infiammatorie possono precedere di anni la comparsa dei sintomi e la diagnosi. Al momento, tuttavia, non esistono programmi di screening raccomandati per la popolazione generale o per tutti i familiari sani. Chi ha un parente di primo grado con MICI presenta un rischio superiore rispetto alla popolazione generale e, soprattutto in presenza di sintomi sospetti, potrebbe rivolgersi a un centro specializzato.
Nuove terapie e un obiettivo più ambizioso
Negli ultimi anni, le opzioni terapeutiche si sono moltiplicate. Ai farmaci biologici anti-TNF, come infliximab e adalimumab, si sono affiancate terapie dirette contro altre vie dell’infiammazione, tra cui anti-integrine, anti-interleuchine 12 e 23 e anti-interleuchina 23. Sono, inoltre, disponibili nuove terapie orali, come gli inibitori delle JAK e, nella colite ulcerosa, i modulatori del recettore della sfingosina-1-fosfato.
«La ricerca sta guardando con particolare interesse alle terapie di combinazione e allo sviluppo di anticorpi bispecifici, molecole capaci di agire contemporaneamente su più bersagli - osserva l’esperto -. L’obiettivo è aumentare la quota di pazienti che raggiunge un controllo profondo e duraturo dell’infiammazione e, allo stesso tempo, individuare per ciascun paziente la strategia terapeutica più appropriata».
Ma la prospettiva è cambiata anche sul piano clinico. Controllare i sintomi non basta più: l’obiettivo è ottenere un controllo profondo dell’infiammazione e prevenire la progressione della malattia, ma anche restituire al paziente una vita il più possibile normale, permettendo di recuperare energia, lavorare, dormire bene e preservando la vita sociale e familiare.
«Le MICI restano malattie croniche - conclude Danese - ma una diagnosi tempestiva, l’attenzione ai fattori di rischio modificabili e l’impiego sempre più precoce e personalizzato delle terapie consentono, oggi, di modificare la storia naturale della malattia e di garantire, nella maggior parte dei pazienti, una buona qualità di vita».