Trasfusione sbagliata: donna muore in ospedale

Milano - Un errore che si verifica in un caso su tre milioni ha causato la morte di una donna di 84 anni all'ospedale di Vimercate, non lontano da Monza. Per una omonimia, e per un malfunzionamento nella catena di controllo, alla paziente è stata trasfusa una sacca di sangue di un gruppo diverso dal suo. L'ospedale, la Procura di Monza e il ministero della Salute hanno avviato ognuno un'indagine per stabilire le responsabilità dello sbaglio fatale.

La paziente, Angela Crippa, residente ad Arcore, è stata ricoverata lo scorso 8 settembre. L'11 è stata sottoposta a un intervento chirurgico al femore con buon esito e subito dopo, come da prassi, a una trasfusione di sangue. Il gruppo sanguigno però era sbagliato: la sacca utilizzata, come è stato poi ricostruito in seguito, era destinata a un'altra paziente con lo stesso nome. Il sistema immunitario della 84enne ha avuto una reazione di rigetto e la donna è morta in rianimazione per una grave crisi emolitica il 13 settembre, venerdì scorso, dopo un vano tentativo di «lavaggio» del plasma. A confermare il decesso e l'errore di trasfusione è lo stesso ospedale. «Si è verificato un errore nell'atto trasfusionale - spiega l'Asst in una nota -. È stata trasfusa sulla paziente deceduta una sacca di sangue destinata a un'altra paziente per un errore di identificazione dovuto all'omonimia delle due pazienti». Precisa il direttore sanitario dell'azienda, Giovanni Monza, che il sangue trasfuso era «incompatibile». E che era stato «accantonato in maniera preventiva per un'altra paziente, con lo stesso cognome, che si trovava nello stesso reparto per lo stesso tipo di frattura».

L'ospedale ha immediatamente fatto partire una segnalazione alla Procura e ha avviato un'indagine interna. «La Asst e la sua Direzione generale - si legge nella nota - profondamente addolorate per quanto accaduto, esprimono la loro vicinanza ai familiari della paziente». La struttura (che esegue circa 6mila trasfusioni l'anno) sottolinea inoltre come negli ultimi dieci anni non si sia mai verificato un caso simile. Il ministro della Salute Roberto Speranza ha deciso l'invio degli ispettori del Centro nazionale sangue. Mentre l'assessore regionale al Welfare Giulio Gallera conferma che è «urgente e doveroso capire e individuare cosa non ha funzionato». Per questo, continua, «Regione Lombardia ha attivato immediatamente (venerdì stesso) il Centro nazionale sangue, un organismo specifico al quale sono delegate le ispezioni che riguardano l'aspetto trasfusionale. Due specialisti della Regione affiancheranno il lavoro degli ispettori in ogni sua fase». Tutti i passaggi, dal ricovero della paziente al decesso, saranno ricostruiti. Gallera e il governatore Attilio Fontana hanno intanto espresso il proprio cordoglio alla famiglia della 84enne.

Identificazione dei pazienti e tracciabilità di ogni prodotto somministrato negli ospedali sono regolate da complessi protocolli di sicurezza e messe in campo con strumenti come bracciali, codici a barre, microchip. Esiste comunque la possibilità di un errore umano.