Scambio di flaconi in ospedale: quattro pazienti perdono un occhio

Avrebbero dovuto sottoporsi ad un semplice intervento di rimozione della cataratta all'ospedale di Spoleto e, invece, quattro anziani hanno perso un occhio tutti lo stesso giorno. Secondo quanto apprende Il Messaggero, ci sarebbe stato uno scambio di flaconi durante la fase preparatoria dell'operazione. Nella fattispecie, ai pazienti sarebbe stata iniettata - chiaramente per errore - una soluzione di sodio bicarbonato all'8,4% con Ph compreso tra 7 e 8,5 che era stata inserita nell'asta porta bottiglia del facoemulsionatore (una particolare procedura chirugica) al posto di quella salina per uso oftalmico. Sul caso è stata aperta un'inchiesta della Corte dei Conti umbra che coinvolge un ferrista e un'infermiera.

I fatti

L'episodio risale a qualche anno fa. I pazienti, un uomo e tre donne, tutti in età compresa tra i 70 e gli 80 anni, avrebbero dovuto sottoporsi alla seduta di rimozione della cataratta all'ospedale San Matteo degli Infermi di Spoleto. Generalmente si tratta di un'operazione che viene eseguita, quando non vengono rilevate severe lesioni oculari, come in questo caso, con la tecnica del facoemulsionatore. La procedura consiste nella rimozione del cristallino opacizzato mediante frammentazione ad ultrasuoni previa iniezione di una soluzione salina. Fatto sta che, al termine dell'intervento, gli aziani hanno perso la vista ad un occhio. Un quinto paziente, anche lui in lista per l'operazione nello stesso giorno, si è salvato perché qualcuno si è accorto in tempo dello scambio di flaconi.

L'errore

A quanto emerso durante l'indagine contabile, un'infermiera aveva rifornito l'armadio famaceutico per la sala operatoria di Oculista con i flaconi di medicinale prelevati dall'area di stoccaggio di Chirurgia. Non trovando la soluzione salina per uso oftalmico nel magazzino, l'aveva cercata in un altro deposito. Così era spuntato il sodio bicarbonato che, pur avendo una denominazione diversa, presentava la stessa identica etichettatura della fisiologica.

Il risarcimento

Sul caso è stata aperta un'inchiesta della Corte dei Conti dell'Umbria che, dopo i risarcimenti pagati dall'ospedale ai pazienti, ha certificato quanto dovranno restituire alla Regione i due sanitari coinvolti nell'indagine. Gli infermieri, un ferrista e una coordinatrice dell'area infermeristica, hanno già avuto una sanzione disciplinare: un giorno di sospensione e stipendio decurtato della giornata di lavoro. Nell'atto di citazione in giudizio, la magistratura contabile parla di "marchiano e madornale errore - commesso dall’infermiere - per aver inserito, nell’asta porta bottiglie del facomulsificatore, come soluzione di infusione, al posto della soluzione salina bilanciata per uso oftalmico, una soluzione di bicarbonato".

Quanto alla coordinatrice "è grave la corresponsabilità nell’accadimento lesivo per la mala gestione organizzativa dei farmaci - scrive la Corte - e dei presidi della sala operatoria..., anche con riferimento alla relativa tracciabilità, movimentazione e debita collocazione".