Denti del giudizio, quando intervenire. La parola al professor Giulio Gasparini

Se fino a qualche tempo fa l'estrazione di un dente del giudizio veniva presa alla leggera o spesso si tendeva a conservarli, la moderna odontoiatria ha preso in seria considerazione i rischi che possono causare questi ultimi molari, che si sviluppano in tarda età. Come spiega il professore Giulio Gasparini, Chirurgo Maxillo-Facciale, Responsabile UOS Chirurgia preprotesica, della Fondazione IRCCS Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma, sono tante le problematiche a cui si va incontro tenendoli. Allo stesso modo l'intervento chirurgico deve essere eseguito da professionisti esperti perché non privo di controindicazioni.

Professore a cosa servono i denti del giudizio?

“Chiamati anche terzi molari, sono gli ultimi denti permanenti che compaiono tra i 17 e i 25 anni. Vengono definiti III molari o denti del giudizio proprio perché appaiono ad un’età in cui si spera che la persona sia più “saggia”. Gli antropologi ritengono che questi fossero particolarmente utili per i nostri antenati preistorici, che avevano bisogno di un potente apparato masticatorio per mangiare piante, semi duri e fogliame che costituivano principalmente la loro dieta. Quando gli altri denti si consumavano o cadevano, quelli del giudizio intervenivano a fornire una sostituzione importante. Oggi che abbiamo una dieta totalmente diversa, oltre a cure odontoiatriche preventive, in teoria non abbiamo più bisogno dei denti del giudizio. Purtroppo l’evoluzione naturale è infinitamente più lenta di quella del progresso tecnologico, per questo il nostro apparato masticatorio si sta adattando con molta lentezza ai cambi di stile di vita”.

Quindi cosa accade?

“L’accrescimento del cervello ha ridotto lo spazio per le ossa della faccia ed in particolare per la mascella e la mandibola. Questa riduzione associata ad una minore stimolazione da parte del cibo (non mastichiamo più semi o radici, ndr) ha fatto sì che i denti del giudizio trovino sempre meno spazio all’interno del cavo orale, e per questo motivo rimangono intrappolati sotto la gengiva o sotto l’osso. Si stima che il 70-80% degli adulti abbia ancora i denti del giudizio e di questi almeno il 50-60% sia affetto dal 'malposizionamento'. È per questo motivo che l’estrazione del dente del giudizio rappresenta una delle 10 cause più frequenti di chirurgia in day surgery, ed in alcune strutture ospedaliere oltre il 90% dell’attività chirurgica”.

Questo è il motivo per cui spesso devono essere tolti?

"La normale crescita del dente, prevede una prima fase di formazione della corona ed una successiva formazione delle radici che è contestuale alla fuoriuscita del dente nella cavità orale. Man mano che questo cresce, viene spinto dall’osso verso l’esterno fino a quando esce dalla gengiva e si posiziona nella parte posteriore della mascella o della mandibola. Quando i denti del giudizio sono ben posizionati nell’arcata dentale, generalmente non creano grandi problematiche. Viceversa se questi non trovano spazio, il processo di fuoriuscita si modifica e il dente si inclina o in avanti o indietro, impedendo di fatto la normale eruzione di quest'ultimo molare”.

Quali danni può provocare questo sviluppo anomalo?

"In queste condizioni il dente continua a crescere spingendo sugli altri e in alcuni casi può spostarli o creare le condizioni affinché il dente più vicino vada incontro a carie. Stessa cosa succede alle radici che non riuscendo a spingere il dente verso l’esterno, si deformano fino a creare angolazioni o uncini che nei casi più gravi possono andare a toccare il nervo alveolare inferiore. Questo è il nervo responsabile della sensibilità del labbro e della parte inferiore del volto ed in caso di interventi condotti erroneamente può essere gravemente danneggiato dalla chirurgia. In altri casi il dente per mancanza di spazio non riesce a uscire completamente e rimane in parte rivestito da uno strato di gengiva. In questi casi la sintomatologia dolorosa è dovuta al fatto che il paziente non riesce a pulire la placca batterica, che si accumula al di sotto della gengiva, che con il tempo si infetta e la mucosa si infiamma e si gonfia. Solitamente per il dolore si evita di spazzolare quella zona e l’infiammazione diventa sempre più importante fino a diventare una vera e propria infezione. Inoltre la mucosa gonfia viene traumatizzata dai denti antagonisti (quelli che entrano in contatto in occlusione, ovvero la chiusura delle due arcate dentali, ndr) ogni volta che il paziente tenta di chiudere la bocca. Ancora, i denti del giudizio che rimangono all’interno dell’osso, possono essere causa di cisti odontogene (sono lesioni cavitarie che si formano all’interno dell’osso e che spesso all’inizio non danno sintomatologia, ndr) che possono raggiungere dimensioni molto importanti e che in alcuni casi possono portare alla frattura della mandibola. Infine in alcuni casi i denti del giudizio non danno nessun segno della loro presenza ma vengono scoperti accidentalmente durante radiografie eseguite per controlli odontoiatrici”.

Mentre aiutavano i nostri antenati preistorici a mangiare, i denti del giudizio attualmente servono alla masticazione?

“Generalmente i denti del giudizio, specialmente se malposizionati, creano gravi disturbi alla masticazione. Spesso sono una delle prime cause di disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare. Questo succede perché possono provocare dei precontatti occlusali durante la masticazione (una condizione in cui il rapporto tra le due arcate dentarie non si realizza simultaneamente sui denti antagonisti, bensì in un unico o pochi denti, ndr) e questi possono generare dei disturbi di movimento dell’articolazione. Inoltre in situazioni di bocca non particolarmente grande, l’affollamento dentale può portare ad una condizione di stress creando i presupposti per situazioni di bruxismo (letteralmente il digrignamento dei denti, ndr) di movimenti incontrollati o di tensioni muscolari che possono poi sfociare in disturbi cronici dell’articolazione temporo-mandibolare con dolore e difficoltà di movimento”.

A questo punto i denti del giudizio debbono essere tolti per forza?

“No. Se questi sono ben posizionati e possono essere puliti con facilità e quindi essere mantenuti. In tutti gli altri casi debbono essere tolti ed in particolare:

• in caso di terapie ortodontiche per due motivi, il primo è che esiste la possibilità che il dente del giudizio risposti i denti una volta allineati, ed il secondo che la terapia ortodontica potrebbe essere causa di inclinazioni anomale del dente del giudizio con impedimento alla fuoriuscita
• in caso di disfunzioni temporo-mandibolare
• in caso di infezioni ricorrenti
• in caso di carie destruenti proprie (una tipologia di carie che inizia ad espandersi con grande profondità nel dente, ndr) o di carie sul dente prossimale
• in caso di neoformazioni cistiche

Se il dente del giudizio è completamente asintomatico e non crea problemi, nelle persone con età superiore ai 40 anni può essere lasciato in sede, ma deve essere costantemente monitorato con controlli odontoiatrici e radiografie annuali. Prima dei 40 anni conviene sempre estrarlo, a meno di particolari condizioni anatomiche che mettono in forte rischio le strutture vascolo-nervose o il seno mascellare”.

Come si esegue l’intervento chirurgico?

“Può essere effettuato o dal chirurgo orale o dal chirurgo maxillo-facciale, l’importante è che l’operatore abbia una comprovata esperienza in questo tipo di chirurgia. L’intervento dura circa 30 - 40 minuti ed è opportuno che non vengano superati questi tempi, per limitare la durata dell’effetto anestetico e lo stress per il paziente. Si inizia con l’incisione della mucosa e la rimozione dell’osso per esporre il dente. Poi avviene la divisione del dente in più parti, per ridurre lo stress sulle strutture vascolo-nervose, e la successiva estrazione delle varie parti del dente dall’osso. A questo segue il rimodellamento della cavità ossea ed infine la sutura della gengiva".

Come intervento può essere pericoloso?

“Può esporre il paziente a varie complicazioni. La più pericolosa di tutte, perché irrisolvibile, è la lesione del nervo mandibolare con perdita di sensibilità del labbro inferiore o del nervo linguale, con perdita di sensibilità alla lingua. Queste complicazioni sono rare, si parla dello 0,5 fino al 2%, ma se avvengono sono spesso irrisolvibili. Sono invece molto più frequenti le riduzioni transitorie della sensibilità che si risolvono dopo qualche giorno o al massimo qualche mese. Altre complicazioni gravi che però possono essere risolte con opportuna terapia, sono la frattura della mandibola, la dislocazione dell’elemento dentario all’interno del seno mascellare, infezioni o emorragie. I rischi sono molti ma possono essere ridotti notevolmente adottando tutte le precauzioni chirurgiche che ogni operatore esperto in materia mette in atto. C'è però da precisare che i benefici che si ottengono dalla rimozione del dente del giudizio, sono molto superiori alle possibili complicanze”.

Per concludere quale consiglio può dare sui denti del giudizio?

“I denti del giudizio ben posizionati in arcata e che non danno problemi alla masticazione, possono essere lasciati in sede senza nessun problema. Quando invece danno luogo a sintomatologia dolorosa, ad infezioni ricorrenti, a lesioni cistiche, a rischio di spostamento dei denti adiacenti o a disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare, debbono essere tolti senza indugi.

Il consiglio è quello di rivolgersi sempre a specialisti odontoiatri o chirurghi maxillo-facciali con comprovata esperienza con questo tipo di chirurgia in quanto i rischi che si corrono sono inversamente proporzionali alla dimestichezza del chirurgo operatore”.